様式第二十八号（第十二条の十二条関係）
（第１面） 相 続 届 出 書
年 月 日 いわき市長 殿
届出者 〒 住 所
氏 名 印 電話番号
産業廃棄物処理施設の設置の許可を受けた者の地位を相続により承継したので、廃棄物の処理及び清 掃に関する法律第15 条の４において準用する同法第９条の７第２項の規定により、関係書類を添えて届け出 ます。
被 相 続 人 と の 続 柄
被相続人の氏名及び死亡時の住所 氏名 住所
産業廃棄物処理施設の設置の場所
産 業 廃 棄 物 処 理 施 設 の 種 類
許 可 の 年 月 日 及 び 許 可 番 号 年 月 日 第 号
相 続 の 開 始 の 日
※ 事 務 処 理 欄
（日本工業規格 Ａ列４番）
（第２面） 相続人
（ふりがな）
氏 名 生 年 月 日
本 籍 住 所
法定代理人（相続人が法第14 条第５項第２号ハに規定する未成年者である場合） （個人である場合）
（ふりがな）
氏 名 生 年 月 日
本 籍 住 所
（法人である場合）
（ ふ り が な ）
名 称 住 所
役員（法定代理人が法人である場合）
（ふりがな）
氏 名 生 年 月 日
本 籍 住 所
令第６条の10 に規定する使用人（相続人に当該使用人がある場合）
（ふりがな） 氏 名
生 年 月 日 本 籍 役 職 名 ・ 呼 称 住 所
備考
１ ※欄は記入しないこと。
２ 「相続人」の欄から「令第６条の10 に規定する使用人」までの各欄には、該当するすべての者を記載す ることとし、記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付すること。 ３ この届出書は、相続の日から30 日以内に提出すること。
※手数料欄
